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５．フリガナ

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お子様のお名前

フリガナ

お子様の生年月日

お子様のお名前

フリガナ

お子様の生年月日

８．これまでかかった病気・けが（病名、年齢）＊例）脱臼・骨折など

９．注意が必要な持病＊例）アトピー性皮膚炎、熱性痙攣（掛かった年齢も）

１０．アレルギーがある場合は、詳細（家庭での処置もご記入ください）

１１．障碍＊例）身体障害者手帳有無（級）、精神障害者保健福祉手帳(級)、発達障害

１３．通院中の場合は記入ください

１４．かかりつけ医師

１５．電話番号

１６．利用にあたり伝えたほうが良い内容等（好きな遊びなど）

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