利用登録同意書フォーム | ママスクエアコワーキングスペース

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子どもと一緒に！キッズスペース付コワーキングスペース

利用登録書

１．記入日

２．保護者のお名前

３．フリガナ

４．お子様のお名前

５．フリガナ

６．お子様の性別

７．生年月日

お子様のお名前

フリガナ

お子様の性別

お子様の生年月日

お子様のお名前

フリガナ

お子様の性別

お子様の生年月日

８．これまでかかった病気・けが（病名、年齢）＊例）脱臼・骨折など

９．注意が必要な持病＊例）アトピー性皮膚炎、熱性痙攣（掛かった年齢も）

１０．アレルギーがある場合は、詳細（家庭での処置もご記入ください）

１１．障碍＊例）身体障害者手帳有無（級）、精神障害者保健福祉手帳(級)、発達障害

１２．現在の健康状態

１３．通院中の場合は記入ください

１４．かかりつけ医師

１５．電話番号

１６．利用にあたり伝えたほうが良い内容等（好きな遊びなど）

１７．緊急連絡先（優先度１）

１８．緊急連絡先（優先度２）

１９．緊急連絡先（優先度３）

個人情報の取り扱いについて同意する（内容はこちら）

送信ありがとうございました

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